普陀区社区（散户）人员综合医疗互助保障计划

（暂  行）

随着企业改革的不断深化，社区弱势群体人员迫切希望得到社会的帮扶。为切实保障他们的基本生活，解决就医困难，使患病和患重病的人员得到有效的治疗和早日康复，特制定《普陀区社区（散户）人员综合医疗互助保障计划》，以下简称“本计划”。

第一条：参保单位：本计划以社区工会联合会为团体参保单位。每年6月为全区统一投保日。

第二条：参保条件：1、户籍为准；2、身体健康；3、享有上海城镇基本医疗保险六个月以上的；4、未参加普陀区三项医疗保障计划。

第三条：参保对象：1、下岗协保人员；2、待退休人员；3、自由职业者；4、个体户；5、30岁以下失业人员（没有上海城镇基本医疗保险的也可参加）。

注：1、非健康是指患有保障范围的九种重大疾病、患有慢性肾炎、肝炎、肝硬化、脑梗者和未确诊的实质性占位（肿块）等疾病的患者。（每人应填写健康承诺书）

第四条：个人参保必须提供以下材料：

以下人员在提供身份证、户口本（本人页）复印件、健康承诺书的同时，还必须提供：

1、协保、待退休人员参保应提供劳动手册或企业待退休证明（复印件）

2、失业人员参保应提供劳动手册或相关证明（复印件）

3、自由职业者、个体户参保应提供上月“个人缴纳社会保险费通知书”（复印件）

第五条：社区团体参保应提供以下材料：

1、填写本会制作并盖章的投保单

2、电脑盘片（原单位、姓名、身份证号码，参保身份，用EXCEL制作），打印两分名单清册

3、团体保费

第六条：保障期为一年一期，即在收到保障费、清册后次日零时起到一年保障期满日的二十四时止。

第七条：首次投保执行住院30天免责期、重病60天免责期。续保无免责期。

第八条：一年一期，每人按50元团体参保一份，选择多份视作无效。

第九条：本保障金专列帐户专款专用，不准挪作他用。

第十条：将所收的保障费建立“特种重病互助医疗补充保障金”并进行独立核算，专门用于本计划所规定的特种重大疾病的互助互济。

第十一条：保障金的运作、结算、管理由区总工会经审委员会每年审计，并将审计结果向医疗保障工作理事会报告。

第十二条：保障生效之日起，在市医保局认定的医院：

1、首次住院：住院治疗中，由个人自付的起付段医疗费。 

2、首次确诊特种重病：（1）慢性肾衰竭（尿毒症）；（2）恶性肿瘤；（3）急性、亚性、中晚期慢性重型肝炎；（4）再生障碍性贫血；

3、首次确诊特种重病的手术：（5）心脏瓣膜置换手术；（6）冠状动脉旁路手术；（7）颅内肿瘤手术；（8）重大器官移植手术；（9）主动脉手术。

注：本市认定医院不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似机构；

免责期（30天）后住院，即给付一次性补充住院保障金；

免责期（60天）后，首次确诊第十二条第2、3款所指的一种以上重大疾病，医疗保障金只能以一种疾病为限，给付最高补充保障金。

第十三条：保障期内住院给付400元，重病给付2600元（合计3000元），重病医疗互助保障金给付后，保障责任即告终止。

重病给付标准：61～90天为300元；91～120天为600元；121天后为2600元；

第十四条：下列情况，不能申请享受保障金：

1、非健康人员

2、非本户籍所在地人员

3、重复参加普陀区三项保障计划的

4、生育、工伤、职业病的医疗费用

5、被保障人在投保前曾患或已患本计划第十二条所指的特种重大疾病

6、被保障人被医院错误诊断为“重病”计划所指的重大疾病

7、被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他欺骗作弊行为

8、被保障人在参保或续保时已退休。

第十五条：住院给付应提供以下材料：

1、经盖章的“普陀区职工住院补充医疗互助保障金申请给付审批表”。

2、被保障人的身份证、户口本（本人页）、劳动手册等相关证明。（复印件）

3、凭医保凭证住院就医的医药费专用收据。（原件、复印件）

4、医院的出院小结以及本会认为必须提供的其它证明材料。（复印件）

第十六条：重病给付应提供以下材料：

1、经盖章的“普陀区职工特种重病互助医疗保障金给付审批表”。

2、被保障人的身份证、劳动手册、户口本（本人页）、健康承诺书等相关证明。（复印件）

3、本会指定的医院出具的病情鉴定、诊断证明及影象、病理、检验、手术报告、出院小结等确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡及其它证明材料（原件、复印件）。

第十七条：申请给付保障金，须在被首次确诊或出院后120天内提出给付申请；逾期本会将不予受理；材料手续齐备的重病给付申请，90天调查核实无误给付保障金。

附则：

第十八条：本计划保障范围内所指的特种重大疾病符合下列定义：

1、恶性肿瘤：

指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤的疾病。

2、尿毒症：

指因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，而必须接受定期透析治疗。

3、再生障碍性贫血：

指骨髓中造血干细胞及造血微循环受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现为严重贫血、感染出血倾向。

4、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎：

指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：①肝脏急剧缩小②肝细胞严重损坏③肝功能急剧退化④Ⅱ度肝性脑病

5、心脏瓣膜置换手术：

为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。但心脏瓣膜的修复、切开成形术除外。

6、冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科实施的开胸冠状动脉血管旁路手术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。

7、颅内肿瘤手术：

指对生长在颅腔的良性肿瘤，实施必须接受开颅手术切除，但脑囊肿、内芽肿、血肿、脑动静脉瘤以及γ刀等非开颅手术不包括在此保障范围内。

8、主动脉手术：

指为矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

9、重大器官移植手术：

指接受肾脏、心脏、肝脏、胰脏或骨髓移植。

第十九条：被保障人在保障期内退休、终止劳动合同关系的，保障责任继续有效。

第二十条：本“暂行计划”自 2005年3月1日起 执行。