普陀区职工特种重病补充医疗互助保障计划

（2005年4月1日版）

随着社会保障制度改革的不断深化，为适应医疗制度改革的需要，不断增强职工自我保障意识，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，使不幸患特种重大疾病的职工能及时得到有效的治疗和早日康复，特修定《普陀区职工特种重病补充医疗互助保障计划》。（以下简称本计划）

保障对象

第一条：单位身体健康的从业人员（包括非上海城镇人员）必须80%团体参加；职工总人数小于或等于10人的必须100％参加。

第二条：参保时必须提供以下材料：

1、本单位本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》或上年度的《劳动情况<104>表》复印件。

2、填写本会印制的投保单并盖公章。

3、电脑盘片（姓名、身份证，用EXCEL或FOXPRO制作），打印两份名单清册。  

保障期限

第三条：保障期限每三年为一期，即在收到单位保障费、清册后次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。

第四条：首次投保执行60天的免责期。

保障金来源

第五条：缴费方式有以下二种，参保单位可任选一种缴费方式：

1、每人每期缴纳的保障费为120元。100人以上的单位如一次付款困难的，可分期付款。

2、每人每期缴纳的保障费为60元。（减半缴费保障制）

第六条：参保单位只能以一种缴费方式参加一份，超过份数视作无效。

第七条：普陀区总工会首次投入启动资金50万元。

第八条：接受各企事业单位、社会团体赞助。

保障金管理

第九条：本保障金专列帐户专款专用，不准挪作他用。

第十条：将所收的保障费建立“特种重病互助医疗补充保障金”并进行独立核算，专门用于本计划所规定的特种重大疾病的互助互济。

第十一条：保障金的运作、结算、管理由区总工会经审委员会每年审计，并将审计结果向医疗保障工作理事会报告。理事会可根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下一年保障费的收费标准。

特种重大疾病的范围

第十二条：本计划所指的保障范围内的特种重大疾病系指在保障生效之日起，首次确诊患下列疾病：（1）慢性肾衰竭（尿毒症）；（2）恶性肿瘤；（3）心脏瓣膜置换手术；（4）冠状动脉旁路手术；（5）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎；（6）再生障碍性贫血；（7）颅内肿瘤手术；（8）重大器官移植手术；（9）主动脉手术。（以上九项特种重大疾病的定义见附则第二十一条。）

保障责任

第十三条：在保障期内，被保障人于保单生效日起60天后，由本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似机构）首次确诊患本计划第十二条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

当被保障人在治疗过程中未领取保障金而死亡，其受益人可领取相应标准的医疗互助保障金。

第十四条：被保障人患本计划第十二条所指一种以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只能以其中一种疾病为限，并经住院治疗，给付医疗互助保障金后保障责任即告终止。

1、每人每期120元，给付标准：61～90天内为1000元；91～120天内为2000元；121～150天内为3000元；151～180天内为4000元； 180天以上的尿毒症每份给付为20000元；主动脉手术等五种特种重病每份给付18000元；恶性肿瘤、重型肝炎、再生障碍性贫血每份给付出15000元；保障责任即终止。

2、每人每期60元，给付标准：61～90天内为500元；91～120天内为1000元；121～150天内为1500元；151～180天内为2000元； 180天以上的尿毒症每份给付为10000元；其他重病给付7500元；保障责任即终止。

第十五条：被保障人在保障期满后十天内续保，取消60天免责期。保障期满十天后续保仍须执行60天免责期。

除外责任

第十六条：下列情况，不能申请享受保障金：

1、投保人在投保时未据实按80%以上在职或在册职工投保。

2、非投保单位职工参保的。

3、被保障人在投保前曾患或已患本计划第十二条所指的特种重大疾病。

4、被保障人被医院错误诊断为“重病”计划所指的重大疾病。

5、被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他欺骗作弊行为。

6、被保障人在参保或续保时已退休。

第十七条：不属于本计划保障范围内的情况，本会不负给付保障金责任。

第十八条：被保障人有第十七条所指的行为之一，本会不负给付保障金责任，不退保障费。

保障金的申请与给付

第十九条：医疗互助保障金的申请应提供以下材料：

1、投保单位盖章的“普陀区职工特种重病互助医疗保障金给付审批表”；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、本会指定的医院出具的病情鉴定、诊断证明及影象、病理、检验、手术报告、出院小结等确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡及其它证明材料（原件、复印件）。

第二十条：申请给付保障金，须在被首次确诊或出院后120天内提出给付申请；逾期本会将不予受理；材料手续齐备的申请，90天调查核实无误给付保障金。

附  则

第二十一条：本计划保障范围内所指的特种重大疾病符合下列定义：

1、恶性肿瘤：

指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤的疾病。

2、尿毒症：

    指因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，而必须接受定期透析治疗。

3、再生障碍性贫血：

指骨髓中造血干细胞及造血微循环受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现为严重贫血、感染出血倾向。

4、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎：

指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：①肝脏急剧缩小②肝细胞严重损坏③肝功能急剧退化④Ⅱ度肝性脑病

5、心脏瓣膜置换手术：

为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。但心脏瓣膜的修复、切开成形术除外。

6、冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科实施的开胸冠状动脉血管旁路手术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。

7、颅内肿瘤手术：

指对生长在颅腔的良性肿瘤，实施必须接受开颅手术切除，但脑囊肿、内芽肿、血肿、脑动静脉瘤以及γ刀等非开颅手术不包括在此保障范围内。

8、主动脉手术：

指为矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

9、重大器官移植手术：

指接受肾脏、心脏、肝脏、胰脏或骨髓移植。

第二十二条：在单位团体参保时未参保的职工只能在单位下期续保时再参保，保障期内不能办理补保手续。

第二十三条：对保障期内新增加的职工，参保单位可凭上月和本月的《上海市社会保险费缴纳通知书》或上年度《劳动情况<104>表》复印件，到本会办理参保手续。

第二十四条：终止劳动合同的外来人员在保障期内，在外地县级及县级以上医院治疗，确诊九种重大疾病的必需提供医疗费用清单原件，并由本会指定医院重新审核确诊，方能给付互助保障金。

第二十五条：被保障人在保障期内退休、终止劳动关系的，保障责任继续有效。

第二十六条：被保障人必须由单位统一办理申请给付，保障期内终止劳动关系，可通过原单位或普陀区社区工会服务点申请给付手续，本会不接受个人申请。

第二十七条：本计划为 2005年4月1日 的修订版。