普陀区非工企业职工综合医疗互助保障计划

（试  行）

随着社会保障制度的改革不断深化，为大力发展非公制经济，促进其劳动关系的协调发展，不断增强社会主义市场经济条件下职工自我保障意识，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，使不幸患重病的职工能及时得到有效的治疗和早日康复，特制定《普陀区非公企业职工综合医疗互助保障计划》（以下简称本计划）

第一条：企业20人以上的进城务工人员；外经委、科委、工业园区所属企业身体健康的从业人员（进城务工人员必须享有上海市城镇职工综合医疗保险）必须60%团体参加；职工总人数小于或等于10人的必须100％参加。

注：有实质性占位或肿块未确诊、肝硬化、慢性肾病或拒绝血透的肾衰竭者，属非身体健康人员。

第二条：参保时必须提供以下材料：

1、上年度的《劳动情况<104>表》复印件。

2、填写本会印制的投保单并盖公章。

3、电脑盘片（姓名、身份证，用EXCEL或FOXPRO制作），打两份名单清册。

第三条：保障期限一年一期，即在收到单位保障费、清册后次日零时起到一年保障期满日的二十四时止。

第四条：一年一期，每人按40元团体参保一份，选择多份视作无效。

第五条：首次投保住院执行30天免责期、重病执行60天免责期。续保无免责期。

第六条：保障生效之日起，在市医保局认定的医院：

1、首次住院：住院治疗中，由个人自付的起付段医疗费。 

2、首次确诊特种重病：（1）慢性肾衰竭（尿毒症）；（2）恶性肿瘤；（3）急性、亚性、中晚期慢性重型肝炎；（4）再生障碍性贫血；

3、首次确诊特种重病的手术：（5）心脏瓣膜置换手术；（6）冠状动脉旁路手术；（7）颅内肿瘤手术；（8）重大器官移植手术；（9）主动脉手术。

注：本市认定医院不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似机构；

免责期（30天）后住院，即给付一次性补充住院保障金；

免责期（60天）后，首次确诊第六条第2、3款所指的一种以上重大疾病，医疗保障金只能以一种疾病为限，给付最高补充保障金。

第七条：保障期内给付保费的100倍，即40元保费按4000元给付。（其中住院按保费的10倍给付，重病按保费的90倍给付），重病医疗互助保障金给付后，保障责任即告终止。

重病给付标准：61～90天为400元；91～120天为800元；121天后为3600元；  

第八条：下列情况，不能申请享受保障金：

1、投保人在投保时未据实按60%以上在职或在册职工投保。

2、非投保单位职工参保的。

3、被保障人在投保前曾患或已患本计划第六条所指的特种重大疾病。

4、被保障人被医院错误诊断为“重病”计划所指的重大疾病。

5、被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他欺骗作弊行为。

6、被保障人在参保或续保时已退休。

7、被保障人在投保前或在投保后30天免责期内进医院治疗的医疗费用。

8、生育、工伤、职业病的医疗费用。  

第九条：住院申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“普陀区职工住院补充医疗互助保障金申请给付审批表”。

2、被保障人的身份证原件和复印件。

3、凭医保凭证住院就医的医药费专用收据。

4、医院的出院小结或病史证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。

第十条：重病申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“普陀区职工特种重病互助医疗保障金给付审批表”；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、本会指定的医院出具的病情鉴定、诊断证明及影象、病理、检验、手术报告、出院小结等确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡及其它证明材料（原件、复印件）。

第十一条：申请给付保障金，须在被首次确诊或出院后120天内提出给付申请；逾期本会将不予受理；材料手续齐备的申请，90天调查核实无误给付保障金。  

第十二条：本计划保障范围内所指的特种重大疾病符合下列定义：

1、恶性肿瘤：

指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤的疾病。

2、尿毒症：

指因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，而必须接受定期透析治疗。

3、再生障碍性贫血：

指骨髓中造血干细胞及造血微循环受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现为严重贫血、感染出血倾向。

4、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎：

指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：①肝脏急剧缩小②肝细胞严重损坏③肝功能急剧退化④Ⅱ度肝性脑病

5、心脏瓣膜置换手术：

为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。但心脏瓣膜的修复、切开成形术除外。

6、冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科实施的开胸冠状动脉血管旁路手术。心导管球囊扩张术、激光射频技术等其他非开胸手术不包括在此保障范围内。

7、颅内肿瘤手术：

指对生长在颅腔的良性肿瘤，实施必须接受开颅手术切除，但脑囊肿、内芽肿、血肿、脑动静脉瘤以及γ刀等非开颅手术不包括在此保障范围内。

8、主动脉手术：

指为矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

9、重大器官移植手术：

指接受肾脏、心脏、肝脏、胰脏或骨髓移植。

第十三条：在单位团体参保时未参保的职工只能在单位下期续保时再参保，保障期内不能办理补保手续。

第十四条：对保障期内新增加的职工，参保单位可凭上月和本月的《上海市社会保险费缴纳通知书》或上年度《劳动情况<104>表》复印件，到本会办理补保手续。

第十五条：被保障人在保障期内退休、终止劳动关系的，保障责任继续有效。

第十六条：被保障人必须由单位统一办理申请给付，本会不接受个人申请。

第十七条：建立职工医疗保障专用卡。职工与企业解除劳动合同后，单位将此卡交给职工。在保障期内住院或患重病，可持本卡直接到普陀区总工会互助保障中心申请给付。期满自动无效。